SEMIOLOGIA QUIRURGICA 

EXAMEN DE CABEZA Y CUELLO 

Para la exploración clínica de cabeza y cuello vamos a utilizar las cuatros tecnicas basicas que son : 
Inspeccion
Palpación
Percusión 
y Auscultación.

La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región.

Para examinar la cabeza y el cuello necesitamos una serie de instrumentos que son los siguientes :

•  Estetoscopio que sirve para auscultar 

•  Oftalmoscopio para fondoscopia 

•  Otoscopio para analizar la nariz y el oido 

•  Lámpara senos paranasales, cavidad oral y faringe

•  Baja lenguas

•  Diapasón utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo examen neurológico de cualquier parte  del cuerpo-; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando así la  intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva

INSPECCION DE LA CABEZA 



Ubicación: Derecha del pacienteTodos los métodos exploratorios son a la derecha del paciente, excepto en ciertas áreas

Orden a proceder:Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:

• Cráneo : en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; 

• cuero cabelludo 

• orejas

• cara, observando el aspecto general y facies

• ojos,  párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos

• boca, encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. 

Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente.

Cráneo

Inspección y Palpación

Tamaño: debemos ver si el craneo esta normal , si hay microcefalia o macrocefalia Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%.

Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un órgano. En medicina se describe simetría se utiliza en los órganos únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda

Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. E.g. 
oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia

Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente, en el abdomen son cuadrantes. Se debe describir la región especifica de la anomalía


CUERO CABELLUDO 




En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para buscar y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño.El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se buscó.Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe cantidades .


CABELLO




Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:


Color: negro, castaño, rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.


Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.


Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal , hereditaria y secundaria a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico  en uno o varios lugares del cráneo4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.


Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.


Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dgx.


OREJAS 



Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados


Tamaño: normal, agenesia, hipoplasiaNivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.


Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.


Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.

Tímpanos

Con el otoscopío se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.

Conducto Auditivo Externo (CAE)

Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. También se describen con estos métodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad  y características si hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atención.

Mastoides

Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del occipital apoyando la cabeza sobre esta manoy se presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.


Cráneo: Percusión y Auscultación.

La percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas  o a inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en el Hidrocéfalo la percución se escucha como en "chasquido de olla" dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua", por la cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.


La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso  y pueden abolirse o modificarse al comprimir la arteria carótida ipsilateral  o intensificarse al hacerlo en el lado contrarioLo que más sirve es una arteriografía cerebral.



Cara

En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.



Glándulas Parótidas
Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.




CEJAS Y PESTANAS



Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.

OJOS , PUPILAS



Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis, Miosis 

Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.

Cavidad bucal:

 


 El examen detallado de la cavidad bucal es importante, por cuanto es asiento frecuente de neoplasia asintomática. Hay que observar los labios, dientes, bordes alveolares, mucosa bucal, paladar blando y duro, suelo de la boca, lengua, amígdalas y oro faringe. Hay que palpar la base de la lengua, la zona amigdalar y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.Puede efectuarse un buen examen con una lámpara de mano, un depresor de lengua y el dedo que palpa. Sin embargo resulta mejor una luz frontal o un espejo para reflejar. Además como la base de la lengua es asiento frecuente de cáncer, no puede observarse sin ayuda de un espejo laríngeo, el uso de este instrumento es obligado en un examen físico completo.


INSPECCION

Se observan primero los labios, encías y dientes. Se indica al paciente que habra un poco la boca y exponga dientes y parte anterior de las encías. Luego pueden separarse los labios de los dientes mediante un depresor de lengua. Al mismo tiempo se puede observar la mucosa de los labios, hay que notar la presencia de mal oclusión, falta de dientes o higiene dental defectuosa.Se pide al paciente que habrá bien la boca: el examinador debe observar cuidadosamente la mucosa bucal. Es esencial para ello utilizar un depresor de lengua. Obsérvese la abertura del conducto de Stenon en la mucosa bucal; aparece como un hoyuelo minúsculo un poco por debajo del nivel del segundo molar superior, visible separando la mejilla, se procede a observar los alveolos a este nivel del segundo molars superior.Se le pide al paciente que coloque la punta de la lengua en el techo de la boca para poder visualizar los conductos de wharton, Ahora se indica al paciente que saque la lengua y se examina con cuidado su superficie. Hay que observar cuidadosamente las pupilas circunvaladas de la superficie dorsal y lateral; su hipertrofia es común y permite simular una neoplasia. El triangulo retro molar, o sea la zona del borde alveolar a nivel del polo inferior de la amígdala, por detrás del tercer molar, es asiento frecuente de cáncer



PALPACION



Debe efectuarse en pacientes de mas de 50 anos, especialmente en varones, dada la frecuencia de cáncer bucal. Es absolutamente esencial la presencia de síntomas procedentes de la cavidad bucal, se observa cualquier lesión o si hay ganglio cervical infartado.El dedo que palpa ha de protegerse mediante un dedal de goma o un guante. La suelo de la boca se palpa con las dos manos, al igual que la zona submaxilar. La mucosa bucal se explora entre el índice y el pulgar, la lengua se percibe manteniéndola fuera de la boca con una mano que la agarra por la punta y mediante una compresa de gasa, palpando con el pulgar y el índice. Como la palpación de la base la lengua, amígdalas, hipo faringe y región del seno piriforme produce reflejo nauseoso.  El examen de la cavidad bucal se completa observando con un espejo la base de la lengua, hipofaringe y nasofaringe. 

CUELLO

La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por quési los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué consiste; si hay tortícolis; la configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño.




Arterias Carótidas



En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son . A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.






Venas Yugulares


Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.





Tráquea


Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.







Ganglios Linfáticos.



Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número  tamaño, si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.

Otras características a observar son: movilidad  consistencia  localización en los diferentes triángulos y sensibilidad . También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.

La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:Ganglios preauriculares.Ganglios retroauriculares.Ganglios occipitales.Ganglios submentonianos.Ganglios submaxilares.Ganglios cervicales anteriores.Ganglios cervicales posteriores.Cadena cervical profunda.Ganglios supraclaviculares.


Glándula Tiroides.


La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-.La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al otro.Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados.La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.Colocar la cabeza en hiperextensión.Girar la cabeza a ambos ladosPalpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos.

Las características a observar en la inspección de la tiroides son:

Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. 

Tamaño: pequeño, moderado , grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.

Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.

Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.

Superficie: lisa, rugosa.

Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.En la auscultación se puede escuchar thrill o soplos, sobretodo es sospecha de hipertiroidismo.