EXAMEN FISICO DEL TORAX Y DE LOS PULMONES
Contenido
1.Anatomia y fisiologia del torax
2.Examen fisico del torax
- Inspeccion
- Palpacion
- Percusion
- Auscultacion
3.Ruidos respiratorios
4.Alteraciones de los ruidos
5.Tipos de respiracion
6.Malformaciones del torax
Esta vez vamos hablar del examen fisico del torax incluyendo a los pulmones antes de empezar vamos hablar de lo que es la anatomia y fisiologia de la caja toracica y de los pulmones .
Conceptos
de anatomía y fisiología.
La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que
articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras
articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo
entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes.
El diafragma es el músculo más importante para efectuar la
respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el
tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende,
y aumenta la altura torácica. Al descender el diafragma comprime las vísceras
abdominales y el abdomen protruye. Los músculos escalenos,
esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos
respiratorios como músculos .
Durante la inspiración se genera una presión intratorácica
negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiración, la misma elasticidad
de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire; esta fase también
puede ser facilitada por acción muscular
En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones, y
en el medio se ubica el mediastino con el corazón, esófago, tráquea, ganglios
linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
El pulmón derecho está formado por 3
lóbulos :superior, medio e inferior
y, el izquierdo, por dos :superior e
inferior.
La tráquea tiene una
longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo esternal,
por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios principales.
El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto
a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios siguen dividiéndose hasta
llegar a nivel de bronquíolos y finalmente alvéolos. Es en estas estructuras en
donde ocurre el intercambio gaseoso
La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al
corazón por las venas pulmonares. Los pulmones también reciben sangre por
arterias bronquiales que vienen de la circulación sistémica y que se devuelve
por las venas pulmonares.
Los pulmones están cubiertos por las pleuras: la hoja visceral
adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja
torácica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran
adosadas entre sí y se desplazan con la respiración ya que normalmente existe
una fina capa de líquido que las lubrica.
Como todo examen fisico para la exploracion del torax vamos a utilizar las cuatros principios basicos siguiendo este orden :
INSPECCION
PALPACION
OERCUSION Y
AUSCULTACION
INSPECCION
Se debe
examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia
respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar,
en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir
una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con
dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se
conoce como aleteo nasal.
PALPACION
Mediante
la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del
tórax . Se siente una discreta cosquilla en la
mano. Se le
solicita al paciente que repita números o palabras .
Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del
tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la
intensidad y las características del ruido, la zona
que se palpa , el grosor de la
grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se
interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax
Se llama frémito a las vibraciones que se logran
palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la
transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras
inflamadas, soplos cardíacos.
Otro aspecto que
se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan
las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la
apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.
Ocasionalmente al
apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que
ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura
de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo
PERCUSION
En la
sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la
percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de
la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede
ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse
una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad
hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los
pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del
diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al
paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se
detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.
En la región
paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un
área de matidez que corresponde al corazón.
Cuando existe una
condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al
percutir la zona comprometida.
Si el paciente
tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base
del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva
parabólica de convexidad superior . Si el paciente
cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté
tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez
hídrica por el carácter seco o duro del sonido.
Si existe un
neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el
neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y
el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.
En pacientes asmáticos,
que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos,
la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro
se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones
habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada.
La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos
pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de
ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.
AUSCULTACION
Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:
1)los normales que se generan con
la respiración
2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones
anormales, y
3) la forma como se transmite la voz normal y la que es
pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.
Los ruidos
pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida
que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de
condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la
bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los
bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la
velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no
genera ruidos.
De acuerdo a
diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared
torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y
segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya
que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse
en la pared torácica.
Conviene tener un
orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin
olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos
para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta
dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos
al otro. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente
que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el
paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la
espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias
y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.
Habitualmente se
ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que
respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que
lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y
el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo
descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos
agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a
presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente
sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa
más gruesa
RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES
Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.
Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.
Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica.
Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente . Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.
Alteraciones
de los ruidos normales.
Por
disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo; el murmullo pulmonar se escucha débil.
Por
disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal, existen factores
que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared torácica. Estos
factores pueden ser de distinta naturaleza:
- a. Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas.
- b. Aire o líquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura.
- c. Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire .
- d. Oclusión de la vía aérea , sin que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial.
Por
aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos,
manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la
transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. Se logra de esta forma
auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios
donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Esta condición
se llama respiración soplante o soplo tubario. La
transmisión de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir
con claridad las palabras pronunciadas con voz normal o con voz susurrada
En ocasiones, en el límite
superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de
broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las
palabras como el balido de una cabra
Ruidos
agregados o adventicios.
Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de
poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son
similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de
una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas
vías aéreas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final
de la inspiración, que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor
presión negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas
neumonías. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que
ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están tendidos
y respiran en forma superficial, sin suspiros.
Frotes
pleurales: son ruidos
discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales
inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos
cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la
separación de las pleuras.
Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como
silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las
vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados.
Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes
muchas veces los escuchan.
Los roncus se producen en situaciones
similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente
reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar
vibraciones palpables en la pared torácica.
Cornaje o estridor: es un ruido de alta
frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de
la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado
con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
Estertor
traqueal: ruido húmedo que se
escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta;
frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia.
Respiración
ruidosa: es la condición en la
cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve
ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es
frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.
TIPOS DE RESPIRACION
En
esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. La
frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En
adultos, se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria
es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea,
si es menor de 12 respiraciones por minuto. Los recién nacidos tienen
frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos.
Cuando
se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se de cuenta.
Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando
la respiración.
Normalmente
la espiración es un poco más prolongada que la inspiración
En
una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma y los
músculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se
comprime y éste se vuelve más prominente. Si el paciente está acostado y se
coloca una mano sobre la región alta del abdomen, se siente que con cada
inspiración la mano se empujada hacia arriba. Esto cambia cuando el diafragma
no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. En
este caso, el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros
músculos accesorios, se genera una presión negativa dentro del tórax que
arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez de observarse
una prominencia, ocurre una depresión. Esto se ha llamado respiración
paradójica.
El
predominio costal de la respiración, que depende más de la musculatura
intercostal, o el predominio abdominal, que depende más del diafragma, puede
variar. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas, predomina una
respiración de tipo costal. En cambio, la presencia de dolor costal, determina
un patrón de tipo abdominal.
Los
pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa presentan una espiración prolongada que se
efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo
activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa
hiperinsuflado.
Cuando
existe una obstrucción de la vía aérea alta , la inspiración se efectúa con dificultad. Esto da origen a una retracción de
los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire
Además de examinar la forma
como la persona respira, conviene observar otros aspectos tales como si tiene
cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo, si se presenta aleteo nasal, si el paciente mantiene sus labios fruncidos
durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el
colapso de la vía respiratoria fina
Según
las características de la respiración, se distinguen las siguientes formas:
La polipnea
es una respiración rápida y superficial. Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles, sepsis, embolías pulmonares.
es una respiración rápida y superficial. Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles, sepsis, embolías pulmonares.
Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20
a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando
progresivamente y, después de llegar a un
máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea ;
esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y
algunas lesiones del sistema nervioso central
Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es
interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema,
comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración
atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso
central
A continuacion describire algunas malformaciones del torax que son frecuentes como :
El pectus excavatum o torax en tonel
es una malformación congénita del tórax
que aparece desde el momento del nacimiento y que afecta aproximadamente a un bebé cada 400, especialmente a los niños
Tórax en
quilla
Es una protrusión del pecho sobre el esternón, que generalmente
le da a la persona una apariencia de pájaro.
Tórax excavado
Es una formación
anómala de la caja torácica que le da al pecho una apariencia hundida o
deprimida.
Tórax
enfisematoso
Tórax
considerablemente dilatado a consecuencia del aumento del volumen pulmonar
provocado por el enfisema. Se encuentra permanentemente en posición
inspiratoria.
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