EXAMEN FISICO DEL TORAX Y DE LOS PULMONES 

Contenido

1.Anatomia y fisiologia del torax 

2.Examen fisico del torax

•    Inspeccion
•    Palpacion
•    Percusion
•    Auscultacion

3.Ruidos respiratorios

4.Alteraciones de los ruidos 

5.Tipos de respiracion

6.Malformaciones del torax

                                                              

Esta vez vamos hablar del examen fisico del torax incluyendo a los pulmones antes de empezar vamos hablar de lo que es la anatomia y fisiologia de la caja toracica y de los pulmones .

Conceptos de anatomía y fisiología.

La caja torácica está formada por 12 pares de costillas que articulan por detrás con las vértebras. Por delante, las siete primeras articulan por delante con el esternón; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes.

El diafragma es el músculo más importante para efectuar la respiración. Durante la inspiración, los músculos intercostales expanden el tórax en el diámetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torácica. Al descender el diafragma comprime las vísceras abdominales y el abdomen protruye. Los músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos .

Durante la inspiración se genera una presión intratorácica negativa que hace entrar el aire. Luego, en la espiración, la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire; esta fase también puede ser facilitada por acción muscular

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

El pulmón derecho está formado por 3 lóbulos :superior, medio e inferior

y, el izquierdo, por dos :superior e inferior.

La tráquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. A la altura del ángulo esternal, por delante, y de D4, por detrás, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es más grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, está más expuesto a la aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios siguen dividiéndose hasta llegar a nivel de bronquíolos y finalmente alvéolos. Es en estas estructuras en donde ocurre el intercambio gaseoso

La sangre llega por la arteria pulmonar y vuelve oxigenada al corazón por las venas pulmonares. Los pulmones también reciben sangre por arterias bronquiales que vienen de la circulación sistémica y que se devuelve por las venas pulmonares.

Los pulmones están cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torácica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre sí y se desplazan con la respiración ya que normalmente existe una fina capa de líquido que las lubrica.

Como todo examen fisico para la exploracion del torax vamos a utilizar las cuatros principios basicos siguiendo este orden :

INSPECCION 

PALPACION 

OERCUSION Y 

AUSCULTACION

INSPECCION 

Se debe examinar la forma del tórax, el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.

PALPACION

Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax . Se siente una discreta cosquilla en la mano. Se le solicita al paciente que repita números o palabras . Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido, la zona que se palpa , el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax

Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar, y que, en términos generales, pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos cardíacos.

Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.

Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo, y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo 

PERCUSION

En la sección sobre las técnicas del examen físico se revisó lo concerniente a la percusión. Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar. Dependiendo del grado de insuflación de los pulmones podrá escucharse una distinta sonoridad. Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusión, se detecta que las bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

En la región paraesternal izquierda, entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida.

Si el paciente tiene un derrame pleural, y se examina sentado, presenta una matidez en la base del pulmón afectado, que hacia la línea axilar asciende, determinando una curva parabólica de convexidad superior . Si el paciente cambia de posición, la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido.

Si existe un neumotórax, el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Si el neumotórax es a tensión, el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.

En pacientes asmáticos, que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado, o en enfermos enfisematosos, la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.

AUSCULTACION

Consiste en escuchar tres tipos de ruidos:

1)los normales que se generan con la respiración

2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y

3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo.

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar, como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores, lobares y segmentarios. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Aparentemente los ruidos que se generan en la laringe no llegan a auscultarse en la pared torácica.

Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.

Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Esto puede llevar a una hiperventilación y alcalosis respiratoria y el paciente sentir mareos o parestesias, por lo que, a ratos, conviene dejarlo descansar. En pacientes varones con muchos vellos se pueden generar ruidos agregados por esta condición. Si llegara a interferir, se puede recurrir a presionar más con el estetoscopio, o mojar los vellos, o auscultar al paciente sobre una camiseta o camisa delgada. Nunca debe auscultarse a través de ropa más gruesa

RUIDOS  RESPIRATORIOS NORMALES

 Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.

Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso. Se ausculta por delante, a nivel del primer y segundo espacio intercostal y, por detrás, en la región interescapular.

Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad, y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica.

Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente . Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar, normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.

                            Alteraciones de los ruidos normales.

    

Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo; el murmullo pulmonar se escucha débil.

Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal, existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared torácica. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza:

• a.      Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas.
• b.     Aire o líquido en el espacio pleural; tumores que engruesen la pleura.
• c.      Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire .
• d.     Oclusión de la vía aérea , sin que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial.

Por aumento de la transmisión:  si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos, manteniendo los bronquios permeables, el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal, en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Esta condición se llama respiración soplante o soplo tubario. La transmisión de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal  o con voz susurrada 

      En ocasiones, en el límite superior de un derrame pleural, es posible auscultar una variedad de broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra

Ruidos agregados o adventicios.

 Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. Con frecuencia, se escuchan hacia el final de la inspiración, que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. Esto ocurre, por ejemplo, al comienzo de muchas neumonías. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares; por ejemplo, en ancianos que están tendidos y respiran en forma superficial, sin suspiros.

 Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Si se desarrolla derrame pleural, este ruido no es posible por la separación de las pleuras.

Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. 

Los roncus se producen en situaciones similares, pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos; frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica.

Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.

Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta; frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia.

Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración, que en condiciones normales es silenciosa, se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial.

TIPOS DE RESPIRACION 

En esta parte del examen físico interesa fijarse cómo la persona respira. La frecuencia respiratoria debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se habla de taquipnea si la frecuencia respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de 12 respiraciones por minuto. Los recién nacidos tienen frecuencias respiratorias más elevadas que los adultos.

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que la persona no se de cuenta. Para esto se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.

Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración

En una inspiración normal, se expande el tórax por acción del diafragma y los músculos intercostales. Al bajar el diafragma, el contenido del abdomen se comprime y éste se vuelve más prominente. Si el paciente está acostado y se coloca una mano sobre la región alta del abdomen, se siente que con cada inspiración la mano se empujada hacia arriba. Esto cambia cuando el diafragma no está funcionando como ocurre en algunas insuficiencias respiratorias. En este caso, el tórax se expande por acción de la musculatura intercostal y otros músculos accesorios, se genera una presión negativa dentro del tórax que arrastra al diafragma hacia arriba y a nivel del abdomen, en vez de observarse una prominencia, ocurre una depresión. Esto se ha llamado respiración paradójica.

El predominio costal de la respiración, que depende más de la musculatura intercostal, o el predominio abdominal, que depende más del diafragma, puede variar. En pacientes con ascitis o en mujeres embarazadas, predomina una respiración de tipo costal. En cambio, la presencia de dolor costal, determina un patrón de tipo abdominal.

Los pacientes que tienen una obstrucción bronquial difusa  presentan una espiración prolongada que se efectúa con un esfuerzo muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus pulmones y el tórax se observa hiperinsuflado.

Cuando existe una obstrucción de la vía aérea alta , la inspiración se efectúa con dificultad. Esto da origen a una retracción de los huecos supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiración  y un ruido audible a distancia debido a la dificultad del paso del aire 

Además de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos tales como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo, si se presenta aleteo nasal, si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina 

Según las características de la respiración, se distinguen las siguientes formas:

Hiperpnea o hiperventilación: se caracteriza porque la amplitud y frecuencia están aumentadas. 

La polipnea 
es una respiración rápida y superficial. Estas formas de respiración se pueden ver en estados febriles, sepsis, embolías pulmonares.

En las acidosis metabólicas se puede observar una respiración de mayor amplitud, que se conoce como respiración de Kussmaul

Respiración periódica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente  y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea ; esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardíaca y algunas lesiones del sistema nervioso central

Respiración de Biot: es una respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero que es interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central

A continuacion describire algunas malformaciones del torax que son frecuentes como :

El pectus excavatum o torax en tonel 

es una malformación congénita del tórax que aparece desde el momento del nacimiento y que afecta aproximadamente a un bebé cada 400, especialmente a los niños

Tórax en quilla

Es una protrusión del pecho sobre el esternón, que generalmente le da a la persona una apariencia de pájaro.

Tórax excavado

Es una formación anómala de la caja torácica que le da al pecho una apariencia hundida o deprimida.

Tórax enfisematoso

Tórax considerablemente dilatado a consecuencia del aumento del volumen pulmonar provocado por el enfisema. Se encuentra permanentemente en posición inspiratoria.